Giải phẫu hậu môn trực tràng
GIẢI PHẪU HẬU MÔN TRỰC TRÀNG
Xem thêm: Đại Tràng Nhất Nhất | BvNTP
Bạn đang đọc: Giải phẫu hậu môn trực tràng
Thạc sỹ- BSCKI: Lương Ngọc Cương
Khoa Ngoại tiêu hóa –Gan Mật
Bệnh Viện Trung ương Thái Nguyên
Mục tiêu:
1.Trình bày được cấu tạo vùng hậu môn, trực tràng
2.Trình bày được mạch máu chi phối vùng hậu môn ,trực tràng.
3.Trình bày các xoang, hệ thống bạch mạch, tần kinh chi phối vùng hậu môn, trực tràng
I. ĐẠI CƯƠNG
1.1 Trực tràng:
Là phần ruột thẳng của đại tràng, tiếp theo đại tràng sigma nối với hậu môn. Trực tràng gồm hai phần:
– Phần trên phình to hơn gọi là bóng trực tràng nằm trong tiểu khung, có phúc mạc che phủ phần trực tràng trong phúc mạc.
– Phần dưới hẹp gọi là ông hậu môn ra tới lỗ hậu môn, nằm ngoài phúc mạc.
Hậu môn trực tràng liên quan với các tạng trong tiểu khung:
– Ở nam giới: thành trước trực tràng liên quan với bàng quang, niệu đạo.
– Ở nữ giới: hậu môn trực tràng liên quan với tử cung và âm đạo
1.2. Phúc mạc:
Ở tiểu khung, phúc mạc che phủ mặt trước và hai bên trực tràng rồi quặt lên phủ bàng quang (ở nam giới) hay tử cung (ở nữ giới) và hai bên phủ thành chậu hông. Phúc mạc ở đáy tạo nên các túi cùng:
– Ở giữa là túi cùng Douglas
– Hai bên là túi cùng bên
Các túi cùng này rất có ý nghĩa trong thăm khám hậu môn trực tràng phát hiện những tổn thương ở bên trong phúc mạc.
1.3. Ống hậu môn:
Ống hậu môn hợp với bóng trực tràng một góc gần 90 độ chạy xuống dưới và ra sau, chọc qua đáy chậu để tận hết ở lỗ hậu môn, xung quanh có cơ bao bọc, phía trên là cơ nâng hậu môn, phía dưới là cơ thắt vân ngoài.
Ống hậu môn dài 3 – 4 cm, nằm ở vị trí giữa đáy chậu sau, dưới sàn chậu cấu tạo bởi cơ nâng hậu môn và giữa hai hố ngồi trực tràng. Ống hậu môn tiếp theo trực tràng và đổ ra da ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn cấu tạo bởi 3 lớp: trong cùng là lớp niêm mạc, tiếp theo là cơ trơn (cơ thắt trong), ngoài cùng là cơ vân (cơ thắt ngoài), ngoài ra còn cơ nâng hậu môn và bó mu trực tràng cũng có vai trò như cơ thắt hậu môn.
II. GIẢI PHẪU
Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp và có sự liên quan khác nhau giữa nam và nữ. Trong khi đó thì tính chất cấu tạo của chúng lại quyết định các hình thái thương tổn của bệnh, đặc biệt là trong các bệnh apxe hậu môn và rò hậu môn. Trực tràng là đoạn thấp nhất của ống tiêu hóa, trực tràng dài 12 – 15cm chia làm hai đoạn; đoạn trên phình to dài 10 – 12cm gọi là bóng trực tràng nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 – 3cm nằm trong đáy chậu, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ, đoạn dưới không có phúc mạc che phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang ở nam giới, phủ mặt sau tử cung ở nữ giới, ở chỗ quặt này hai lá phúc mạc trước sau dính với nhau tạo nên túi cùng Douglas .
Có sự nhận định khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đường lược; ống hậu môn theo các nhà giải phẫu chỉ dài 1,5cm ; còn theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn được giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ hậu môn phía trong là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5cm, ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm .
1.1.1. Giải phẫu
1.1.1.1. Các cột hậu môn
Cột hậu môn là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân cột ở phía ngoài, đỉnh cột ở phía trong. Có 10 – 12 cột xếp đều vòng tròn quanh ống hậu môn. Mỗi cột cao 10mm, rộng 3 – 6mm, rộng nhất nơi chân cột, hẹp nhất nơi đỉnh cột.
1.1.1.2. Các van hậu môn.
Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột hậu môn nằm sát nhau, van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên có tên là van bán nguyệt hay van tổ chim. Van hậu môn nằm ở chân xoang hậu môn.
1.1.1.3. Các xoang hậu môn
Xoang hậu môn là những rãnh nằm dọc nằm dọc giữa các cột hậu môn có từ 10 – 12 xoang. Xoang hậu môn xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt có khi sâu đến 1cm, túi bịt này là xoang hậu môn. Các xoang hậu môn thông với các hốc nằm trong cơ thắt trong và liên quan tới các hạch bạch huyết hậu môn nằm giữa các cơ thắt (hình 1).
Hình 1. Trực tràng và hậu môn
1. Tầng cơ vòng của trực tràng 2. Tầng cơ dọc 3. Mạc trực tràng
4. Cơ nâng hậu môn 5. Cơ thắt ngoài 6. Lòng trực tràng 7.Cột hậu môn
8. Xoang hậu môn 9. Dây chằng Park 10. Van hậu môn 11.Hậu môn
12.Vùng lược 13. Đường lược
1.1.1.4. Các đường giới hạn giải phẫu hậu môn trực tràng
Từ lỗ hậu môn vào trong lòng hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng hậu môn
Đường hậu môn – da: là ranh giới giữa da quanh hậu môn ( có tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống hậu môn .
Đường liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, đường này còn có tên gọi là đường Hilton .
Đường lược: là đường tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các cột hậu môn. Còn có tên là đường van vì được tạo bởi các van .
Đường hậu môn – trực tràng: là giới hạn trên của ống hậu môn của các nhà phẫu thuật. Đường này được tạo bởi cơ mu trực tràng là giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng chỗ gấp khúc của trực tràng .
1.1.1.5. Vùng lược
Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược cao khoảng 10mm niêm mạc của vùng này có mầu xanh xám và trơn trắng. Ở vùng này có các sợi xơ cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ cơ này được gọi là dây chằng parks, phân cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn làm cho đám rối tĩnh mạch trong thông nối với đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài .
1.1.1.6. Cấu tạo mô học của ống hậu môn
Ống hậu môn được chia thành ba phần: Đoạn cột, đoan trung gian, đoạn da. Cấu tạo mô học ống hậu môn có những đặc điểm sau:
– Biểu mô: Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn.
– Lớp đệm: có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành các đám rối tĩnh mạch. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc.
– Lớp cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong nối với cơ dọc .
– Tuyến cạnh hậu môn là các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses, đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn. Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống hậu môn (Hình 2) .
Hình 2. Tuyến hậu môn (tuyến Herrmann – Desfosses) .
Giải phẫu các tuyến thay đổi: có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng các nhánh không bao giờ vượt qua lớp cơ dọc dài phức hợp .
1.1.1.7. Các khoang quanh hậu môn trực tràng
Niêm mạc, các cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong khoang có sợi liên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết (Hình 3) .
– Khoang dưới niêm mạc: khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược. Giới hạn dưới là đường lược. Giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dưới niêm mạc trực tràng .
– Khoang quanh hậu môn: khoang này nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn. Ở phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dưới da của mông (Hình 3) .
– Khoang hố ngồi trực tràng: khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy, mủ của apxe khoang hố ngồi-trực tràng có thể lan tới vùng mông (Hình 3).
– Khoang liên cơ thắt: khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi – trực tràng (Hình 3) .
– Khoang trên cơ nâng: khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng (Hình 3) .
– Khoang sau hậu môn nông: khoang này nằm phía sau hậu môn, dưới dải hậu môn – cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi – trực tràng phải và trái .
– Khoang sau hậu môn sâu: cũng giống như khoang sau hậu môn nông nhưng nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn – cụt .
– Khoang sau trực tràng: khoang này nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới hạn phía trước là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng.
Hình 3. Một số khoang của hậu môn trực tràng[3]
1.1.1.8. Hệ cơ hậu môn trực tràng
Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ dọc là cơ dọc kết hợp (Hình 4). Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn .
Hình 4. Các cơ tuyến quanh hậu môn.[1]
– Cơ thắt trong: Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong .
– Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần.
Phần dưới da: phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có các sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn.
Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu.
Phần sâu: phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn .
Trong khi mổ khó nhận biết ranh giới của 3 phần này.
– Cơ dọc kết hợp: Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh các sợi xơ cơ. Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks. Các sợi xơ cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Các sợi xơ cơ phân cách phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng .
1.1.1.9. Mạch máu quanh hậu môn trực tràng
Động mạch (Hình 5)
Toàn bộ trực tràng và hậu môn được nuôi dưỡng bởi các mạch máu sau:
Động mạch trực tràng trên: là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đi từ trên xuống tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi nó cho các nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng .
Động mạch trực tràng giữa: xuất phát từ động mạch chậu trong, là một trong những nhánh trong chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch đi từ trên xuống khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho các nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn .
Động mạch trực tràng dưới: xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch thẹn trong là một trong những nhánh ngoài chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch trực tràng dưới cho những nhánh nuôi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da hậu môn .
Động mạch cùng giữa: xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng trên chỗ chia nhánh đôi thành hai động mạch chậu gốc dài 1,5 cm, động mạch đi trước các đốt sống thắt lưng 4, 5 xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và các mạch máu trực tràng trên. Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt, động mạch này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng .
Như vậy về phương diện cấp máu trực tràng được chia làm hai phần, phần trên là bóng trực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng giữa, phần dưới là ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, vùng lược ngăn cách hai khu vực cấp máu khác nhau được coi như vùng vô mạch tương đối .
Hình 5. Các động mạc trực tràng
Tĩnh mạch quanh hậu môn ( Hình 6)
Máu của vụng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi
– Lớp dưới niêm mạc và dưới da: lớp niêm mạc và da của vùng hậu môn không nối với nhau mà được phân cách làm hai bởi vùng lược vì ở vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong .
Vùng trên: các tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong nằm phía trên đường lược, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, khi đám rối tĩnh mạch giãn tạo thành trĩ nội.
Vùng dưới: các tĩnh mạch vùng dưới nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng dưới, khi đám rối tĩnh mạch này giãn tạo thành trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân cách nhau bởi dây chằng parks, khi dây chằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau trĩ nội sẽ liên kết trĩ nội tạo nên trĩ hỗn hợp khi trĩ này liên kết với nhau từng búi riêng lẻ tạo thành trĩ vòng .
– Quanh khối cơ: máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên.
Hình 6. Các tĩnh mạc trực tràng
1.1.1.10. Hệ thống bạch mạch vùng hậu môn trực tràng(Hình 7)
Bạch mạch hậu môn trực tràng được chia làm 3 nhóm
Nhóm trên: nhận bạch huyết của bống trực tràng theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng dưới.
Nhóm giữa: nhận bach huyết của phần trên ống hậu môn theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ váo các hạch hạ vị.
Nhóm dưới: nhận bạch huyết từ phần dưới của ống hậu môn đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi tới các hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Ngoài ra có một số bạch mạch của vùng da hậu môn đổ vào các hạch hậu môn trực tràng rồi sau đó đổ vào các mạch bạch huyết ở phía trên.
Hình 7. Bạch mạch hậu môn
1.1.1.11. Hệ thống hần kinh vùng hậu môn trực tràng
Hậu môn trực tràng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật
Hệ thần kinh sống: có dây thần kinh hậu môn tách từ dây cùng 3 và dây cùng 4, dây này vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh hậu môn.
Hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị. Các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng.
Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn: Các nhánh tận cùng của của dây thần kinh X qua đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng. Các dây cường tách từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4, tới đám rối hạ vị các dây này chi phối cho các tạng niệu dục
1. Trình bày được cấu trúc vùng hậu môn, trực tràng2. Trình bày được mạch máu chi phối vùng hậu môn, trực tràng. 3. Trình bày những xoang, mạng lưới hệ thống bạch mạch, tần kinh chi phối vùng hậu môn, trực tràngLà phần ruột thẳng của đại tràng, tiếp theo đại tràng sigma nối với hậu môn. Trực tràng gồm hai phần : – Phần trên phình to hơn gọi là bóng trực tràng nằm trong tiểu khung, có phúc mạc bao trùm phần trực tràng trong phúc mạc. – Phần dưới hẹp gọi là ông hậu môn ra tới lỗ hậu môn, nằm ngoài phúc mạc. Hậu môn trực tràng tương quan với những tạng trong tiểu khung : – Ở phái mạnh : thành trước trực tràng tương quan với bàng quang, niệu đạo. – Ở phái đẹp : hậu môn trực tràng tương quan với tử cung và âm đạoỞ tiểu khung, phúc mạc bao trùm mặt trước và hai bên trực tràng rồi quặt lên phủ bàng quang ( ở phái mạnh ) hay tử cung ( ở phái đẹp ) và hai bên phủ thành chậu hông. Phúc mạc ở đáy tạo nên những túi cùng : – Ở giữa là túi cùng Douglas – Hai bên là túi cùng bênCác túi cùng này rất có ý nghĩa trong thăm khám hậu môn trực tràng phát hiện những tổn thương ở bên trong phúc mạc. Ống hậu môn hợp với bóng trực tràng một góc gần 90 độ chạy xuống dưới và ra sau, chọc qua đáy chậu để tận hết ở lỗ hậu môn, xung quanh có cơ bảo phủ, phía trên là cơ nâng hậu môn, phía dưới là cơ thắt vân ngoài. Ống hậu môn dài 3 – 4 cm, nằm ở vị trí giữa đáy chậu sau, dưới sàn chậu cấu trúc bởi cơ nâng hậu môn và giữa hai hố ngồi trực tràng. Ống hậu môn tiếp theo trực tràng và đổ ra da ở lỗ hậu môn. Ống hậu môn cấu trúc bởi 3 lớp : trong cùng là lớp niêm mạc, tiếp theo là cơ trơn ( cơ thắt trong ), ngoài cùng là cơ vân ( cơ thắt ngoài ), ngoài những còn cơ nâng hậu môn và bó mu trực tràng cũng có vai trò như cơ thắt hậu môn. Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp và có sự tương quan khác nhau giữa nam và nữ. Trong khi đó thì đặc thù cấu trúc của chúng lại quyết định hành động những hình thái thương tổn của bệnh, đặc biệt quan trọng là trong những bệnh apxe hậu môn và rò hậu môn. Trực tràng là đoạn thấp nhất của ống tiêu hóa, trực tràng dài 12 – 15 cm chia làm hai đoạn ; đoạn trên phình to dài 10 – 12 cm gọi là bóng trực tràng nằm trong tiểu khung, đoạn dưới nhỏ là ống hậu môn dài 2 – 3 cm nằm trong đáy chậu, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc bao trùm, đoạn dưới không có phúc mạc bao trùm. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trước trực tràng quặt lên phủ mặt sau bàng quang ở phái mạnh, phủ mặt sau tử cung ở phái đẹp, ở chỗ quặt này hai lá phúc mạc trước sau dính với nhau tạo nên túi cùng Douglas. Có sự đánh giá và nhận định khác nhau giữa những nhà giải phẫu học và những nhà phẫu thuật. Theo những nhà giải phẫu học, ống hậu môn được số lượng giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đường lược ; ống hậu môn theo những nhà giải phẫu chỉ dài 1,5 cm ; còn theo những nhà phẫu thuật, ống hậu môn được số lượng giới hạn ở phía ngoài cũng là lỗ hậu môn phía trong là vòng hậu môn trực tràng cao hơn đường lược 1,5 cm, ống hậu môn của những nhà phẫu thuật dài 3 cm. Cột hậu môn là những nếp dọc nằm ngay phía trên đường lược, chân cột ở phía ngoài, đỉnh cột ở phía trong. Có 10 – 12 cột xếp đều vòng tròn quanh ống hậu môn. Mỗi cột cao 10 mm, rộng 3 – 6 mm, rộng nhất nơi chân cột, hẹp nhất nơi đỉnh cột. Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột hậu môn nằm sát nhau, van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên có tên là van bán nguyệt hay van tổ chim. Van hậu môn nằm ở chân xoang hậu môn. Xoang hậu môn là những rãnh nằm dọc nằm dọc giữa những cột hậu môn có từ 10 – 12 xoang. Xoang hậu môn xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt có khi sâu đến 1 cm, túi bịt này là xoang hậu môn. Các xoang hậu môn thông với những hốc nằm trong cơ thắt trong và tương quan tới những hạch bạch huyết hậu môn nằm giữa những cơ thắt ( hình 1 ). 1. Tầng cơ vòng của trực tràng 2. Tầng cơ dọc 3. Mạc trực tràng4. Cơ nâng hậu môn 5. Cơ thắt ngoài 6. Lòng trực tràng 7. Cột hậu môn8. Xoang hậu môn 9. Dây chằng Park 10. Van hậu môn 11. Hậu môn12. Vùng lược 13. Đường lượcTừ lỗ hậu môn vào trong lòng hậu môn có bốn đường chạy vòng quanh khắp chu vi lòng hậu mônĐường hậu môn – da : là ranh giới giữa da quanh hậu môn ( có tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông ) và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống hậu môn. Đường liên cơ thắt : là ranh giới giữa phần dưới da cơ thắt ngoài và bờ dưới cơ thắt trong, đường này còn có tên gọi là đường Hilton. Đường lược : là đường tạo nên bởi những van hậu môn và xen giữa là chân những cột hậu môn. Còn có tên là đường van vì được tạo bởi những van. Đường hậu môn – trực tràng : là số lượng giới hạn trên của ống hậu môn của những nhà phẫu thuật. Đường này được tạo bởi cơ mu trực tràng là số lượng giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tương ứng chỗ gấp khúc của trực tràng. Vùng lược nằm giữa đường liên cơ thắt và đường lược cao khoảng chừng 10 mm niêm mạc của vùng này có mầu xanh xám và trơn trắng. Ở vùng này có những sợi xơ cơ từ cơ dọc tích hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ cơ này được gọi là dây chằng parks, ngăn cách vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc ống hậu môn và vùng lỏng lẻo dưới da hậu môn làm cho đám rối tĩnh mạch trong thông nối với đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài. Ống hậu môn được chia thành ba phần : Đoạn cột, đoan trung gian, đoạn da. Cấu tạo mô học ống hậu môn có những đặc thù sau : – Biểu mô : Biểu mô của trực tràng là biểu mô trụ đơn chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và sau cuối thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn. – Lớp đệm : có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng mảnh. Các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành những đám rối tĩnh mạch. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ưa bạc và dưỡng bào, hoàn toàn có thể có một vài tuyến bã đơn độc. – Lớp cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành những nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong nối với cơ dọc. – Tuyến cạnh hậu môn là những tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses, đó là những ống phủ bởi một lớp biểu mô được Hermann và Desfosses miêu tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dưới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn. Có từ 8 – 12 tuyến xung quanh ống hậu môn ( Hình 2 ). Giải phẫu những tuyến đổi khác : hoàn toàn có thể chúng phân nhánh ngay thành chùm, hoàn toàn có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hướng lan thông thường nhất là xuống dưới vào lớp dưới niêm mạc của khoang quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn hoàn toàn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhưng những nhánh không khi nào vượt qua lớp cơ dọc dài phức tạp. Niêm mạc, những cơ riêng của hậu môn trực tràng cùng với những cơ trong vùng và những thành vách của khung chậu tạo nên những khoang. Trong khoang có sợi link, khối mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết ( Hình 3 ). – Khoang dưới niêm mạc : khoang này nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dưới niêm mạc nằm trên đường lược. Giới hạn dưới là đường lược. Giới hạn trên không rõ ràng vì liên tục với lớp dưới niêm mạc trực tràng. – Khoang quanh hậu môn : khoang này nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn. Ở phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dưới da của mông ( Hình 3 – Khoang hố ngồi trực tràng : khoang này có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trước là những cơ ngang nông và sâu của đáy chậu. Giới hạn sau là xương cùng và bờ dưới cơ mông to. Vì vậy, mủ của apxe khoang hố ngồi-trực tràng hoàn toàn có thể lan tới vùng môngHình 3 ). – Khoang liên cơ thắt : khoang này nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang ụ ngồi – trực tràng ( Hình 3 ). – Khoang trên cơ nâng : khoang này nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dưới là cơ nâng hậu môn thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng ( Hình 3 ). – Khoang sau hậu môn nông : khoang này nằm phía sau hậu môn, dưới dải hậu môn – cụt, tiếp nối khoang ụ ngồi – trực tràng phải và trái. – Khoang sau hậu môn sâu : cũng giống như khoang sau hậu môn nông nhưng nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn – cụt. – Khoang sau trực tràng : khoang này nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xương cùng. Giới hạn phía trước là cân riêng bao trùm trực tràng, phía sau là cân trước xương cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với những khoang sau phúc mạc, ở dưới là cân trực tràng – cùng. Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ dọc là cơ dọc tích hợp ( Hình 4 ). Các cơ vùng hậu môn có tính năng nâng và thắt ống hậu môn. – Cơ thắt trong : Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn. Nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong. – Cơ thắt ngoài : cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần. Phần dưới da : phần dưới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn. Xuyên qua phần này có những sợi xơ-cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có những nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn. Phần nông : phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới da. Phần nông là phần to nhất và mạnh nhất của cơ thắt ngoài. Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn có 1 số ít sợi bám vào TT cân đáy chậu. Phần sâu : phần sâu nằm trên phần nông. Các thớ cơ của phần này hòa lẫn với những thớ cơ của cơ nâng hậu môn. Trong khi mổ khó phân biệt ranh giới của 3 phần này. – Cơ dọc tích hợp : Cơ dọc của thành ruột đi từ trên xuống, đến đây hòa lẫn với những sợi của cơ nâng hậu môn và những mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc phối hợp. Cơ dọc tích hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Khi tới phía dưới nó phát sinh những sợi xơ cơ. Các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm. Một số sợi liên tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lược làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô. Các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks. Các sợi xơ cơ hình nan quạt xuyên qua phần dưới da của cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Các sợi xơ cơ phân làn phần dưới da và phần nông cơ thắt ngoài, liên tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang ụ ngồi trực tràng. Toàn bộ trực tràng và hậu môn được nuôi dưỡng bởi những mạch máu sau : Động mạch trực tràng trên : là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đi từ trên xuống tới đầu trên của trực tràng thì chia hai nhánh nằm hai bên trực tràng và tận cùng ngay trên đường lược. Trên đường đi nó cho những nhánh xuyên qua cơ đến lớp niêm mạc của vùng trên đường lược. Động mạch trực tràng trên cấp máu cho bóng trực tràng. Động mạch trực tràng giữa : xuất phát từ động mạch chậu trong, là một trong những nhánh trong chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch đi từ trên xuống khi tới thành trước bên của phần giữa trực tràng thì cho những nhánh nối với động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng dưới. Động mạch trực tràng giữa cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn. Động mạch trực tràng dưới : xuất phát từ động mạch thẹn trong, động mạch thẹn trong là một trong những nhánh ngoài chậu hông của động mạch chậu trong. Động mạch trực tràng dưới cho những nhánh nuôi cơ thắt ngoài và cơ thắt trong nhánh tận cấp máu cho ống hậu môn và da hậu môn. Động mạch cùng giữa : xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng trên chỗ chia nhánh đôi thành hai động mạch chậu gốc dài 1,5 cm, động mạch đi trước những đốt sống thắt lưng 4, 5 xương cùng, xương cụt và đi sau tĩnh mạch chậu gốc trái, thần kinh trước cùng và những mạch máu trực tràng trên. Động mạch cùng giữa cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xương cùng, xương cụt, động mạch này dễ chảy máu trong thì bóc tách trực tràng trong phẫu thuật cắt cụt trực tràng. Như vậy về phương diện cấp máu trực tràng được chia làm hai phần, phần trên là bóng trực tràng được cấp máu bởi động mạch trực tràng trên và động mạch trực tràng giữa, phần dưới là ống hậu môn được cấp máu bởi động mạch trực tràng dưới, vùng lược ngăn cách hai khu vực cấp máu khác nhau được coi như vùng vô mạch tương đối. Máu của vụng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi – Lớp dưới niêm mạc và dưới da : lớp niêm mạc và da của vùng hậu môn không nối với nhau mà được ngăn cách làm hai bởi vùng lược vì ở vùng này niêm mạc dính chặt vào cơ thắt trong. Vùng trên : những tĩnh mạch ở vùng trên nằm dưới niêm mạc, có đám rối tĩnh mạch trĩ trong nằm phía trên đường lược, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ trong được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, khi đám rối tĩnh mạch giãn tạo thành trĩ nội. Vùng dưới : những tĩnh mạch vùng dưới nằm dưới da, có đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài, máu từ đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài đổ vào tĩnh mạch trực tràng dưới, khi đám rối tĩnh mạch này giãn tạo thành trĩ ngoại. Hai đám rối này được phân làn nhau bởi dây chằng parks, khi dây chằng này thoái hóa mất độ bền chắc sẽ chùng ra, hai đám rối sát liền nhau trĩ nội sẽ link trĩ nội tạo nên trĩ hỗn hợp khi trĩ này link với nhau từng búi riêng không liên quan gì đến nhau tạo thành trĩ vòng. – Quanh khối cơ : máu từ khu vực này được dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Bạch mạch hậu môn trực tràng được chia làm 3 nhómNhóm trên : nhận bạch huyết của bống trực tràng theo động mạch trực tràng trên đổ vào chuỗi mạch mạc treo tràng dưới. Nhóm giữa : nhận bach huyết của phần trên ống hậu môn theo động mạch trực tràng giữa rồi đổ váo những hạch hạ vị. Nhóm dưới : nhận bạch huyết từ phần dưới của ống hậu môn đi qua vùng đáy chậu chạy dọc theo bìu hoặc môi lớn rồi bờ trong của đùi tới những hạch nông nằm ở phía trong của vùng bẹn. Ngoài ra có một số ít bạch mạch của vùng da hậu môn đổ vào những hạch hậu môn trực tràng rồi sau đó đổ vào những mạch bạch huyết ở phía trên. Hậu môn trực tràng được chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vậtHệ thần kinh sống : có dây thần kinh hậu môn tách từ dây cùng 3 và dây cùng 4, dây này hoạt động cơ thắt hậu môn và cảm xúc vùng quanh hậu môn. Hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị. Các sợi giao cảm từ những hạch giao cảm thắt lưng. Các sợi phó giao cảm từ hai nguồn : Các nhánh tận cùng của của dây thần kinh X qua đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng trước và dây hạ vị đi xuống những nhánh này hoạt động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng. Các dây cường tách từ đoạn cùng của tủy sống và mượn đường đi của rễ trước thần kinh cùng 2, 3, 4, tới đám rối hạ vị những dây này chi phối cho những tạng niệu dục
Source: https://trangdahieuqua.com
Category: Chăm sóc body
