BỆNH ÁN NHI: LỴ TRỰC TRÙNG THỂ KHÔNG MẤT NƯỚC
10 / 100
Powered by Rank Math SEO
Bạn đang đọc: BỆNH ÁN NHI: LỴ TRỰC TRÙNG THỂ KHÔNG MẤT NƯỚC
BỆNH ÁN NHI LÂY
I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên bệnh nhân: TRẦN THANH T
- Giới tính: Nam
- Ngày sinh: 11 tháng
- Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ: TT Huế
- Bố: Trần Văn Th, 33 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
- Mẹ: Phan Thị Thu Ng, 27 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề nghiệp: tự do
- Liên hệ: (bố) 0973 886 2xx
- Ngày vào viện: 14/04/2021
II. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ
- Lý do vào viện: sốt + đi cầu phân lỏng có máu
- Bệnh sử:
Bệnh khởi phát cách nhập viện 2 ngày, trẻ có bộc lộ sốt cao 39 độ C, sốt liên tục, trẻ đi cầu phân lỏng 10 lần / ngày, phân vàng, lượng phân ít, không nôn, biếng ăn nhưng vẫn bú được. Ở nhà, bà mẹ cho trẻ sử dụng thuốc hạ sốt nhưng không đỡ, sau 3 tiếng trẻ sốt lại. Đến sáng ngày 14/04 trẻ vẫn còn đi cầu phân lỏng 4 lần / sáng kèm nhầy máu, khi đi cầu trẻ quấy khóc, trẻ còn sốt 39 độ C, dia đình lo ngại nên nhập viện TW để khám và điều trị .Trẻ nhập viện trong thực trạng :
– tỉnh táo, linh động
– da môi hồng
– dấu mất nước âm tính
– phổi thông khí rõ 2 bên
– nhịp tim đều rõ
– bụng mềm, đi cầu phân lỏng 10 lần / ngày kèm máu
- Tiền sử:
– Tiền sử sản khoa :
+ Trẻ là con thứ 2, sinh đủ tháng ( 39 tuần ), đẻ thường, trẻ khóc ngay sau sinh, cân nặng lúc sinh : 3 kg .
+ Không có bộc lộ không bình thường trong quy trình mang thai của bà mẹ .
– Tiền sử bệnh tật : khỏe mạnh .
– Tiêm chủng : trẻ đã được tiêm vaccin theo chương trình tiêm chủng lan rộng ra .
– Tiền sử mái ấm gia đình và xung quanh : trong mái ấm gia đình và những người trẻ tiếp xúc chưa ghi nhận bệnh lí tương quan
– Chế độ dinh dưỡng : trẻ được nuôi hầu hết bằng sữa mẹ, nhiều lúc có ăn sữa ngoài ( Nestlé Nan Optipro ) khi không xuất hiện người mẹ .
– Đặc điểm tăng trưởng tinh thần, hoạt động : chưa phát hiện không bình thường, trẻ bút mút tốt, hoàn toàn có thể nắm tay, biết nhìn theo mẹ .
III. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
- Khám toàn thân
– Trẻ tỉnh táo
– Cân nặng : 8.0 kg, xếp loại cân nặng theo tuổi : thông thường
– Mạch : 140 lần / phút, nhịp thở : 48 lần / phút
– Nhiệt độ : 38.5 oC
– Hạch ngoại vi không sờ thấy, tuyến giáp không to
– Da niêm mạc hồng
– Không phù, không xuất huyết dưới da .
– Lông, tóc, móng : chưa phát hiện không bình thường
- Các cơ quan
2.1. Khám hô hấp :
– Lồng ngực cân đối, thở đều
– không thấy tín hiệu thở gắng sức, không có rút lõm lồng ngực, không tím .
– Nhịp thở 48 lần / phút
– Rì rào phế nang rõ và đều ở 2 bên phổi
2.2. Khám tim mạch :
– Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái
– Nhịp tim : 140 lần / phút
– T1, T2 rõ, không có tiếng tim không bình thường .
2.3. Khám thần kinh :
– Còn những phản xạ sơ sinh : phản xạ bú, phản xạ Moro, phản xạ nắm, phản xạ Root, phản xạ bước tiến .
– Tứ chi hoạt động tốt
2.4. Khám tiêu hóa :
– Trẻ bú được, không nôn, Uống nước được
– Bụng mềm, không chướng
– Gan mấp mé bờ sườn, lách không sờ thấy
– Còn đi cầu phân lỏng 3 lần vào sáng nay, phân vàng sệt nhầy kèm máu
– Không sờ được búi lồng, không thấy u cục
– Nếp véo da bụng mất nhanh
2.5. Khám tiết niệu :
– Cơ quan sinh dục ngoài thông thường
– Cố hông sống lưng cân đối, không sưng .
– Chạm thận ( – )
2.6. Khám những cơ quan khác : chưa phát hiện không bình thường
V. CẬN LÂM SÀNG
- CTM
WBC : 12.44 10 ^ 3 / Ul Tăng
NEU # : 5.57 10 ^ 3 / Ul
RBC : 4.02 10 ^ 6 / Ul
HGB : 9.5 g / Dl
HCT : 29.1 %
PLT : 433 10 ^ 3 / Ul
- Sinh hóa máu: định lượng CRP 240 mg/L
- Xét nghiệm phân
Tính chất phân : vàng nhầy
Hồng cầu ( + + + )
Bạch cầu ( + + + )
Ký sinh trùng đường ruột : Chưa tìm thấy
- Cầm máu tổng quát:
Thời gian Prothrombin : 14.9 giây
Tỷ Prothrombin 86 %
INR : 1.11
- Siêu âm
Hiện tại không thấy hình ảnh búi lồng
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
- TÓM TẮT
Bệnh nhi nam 11 tháng tuổi, vào viện vì lí do sốt, đi cầu phân lỏng kèm máu nhiều lần trong ngày. Qua thăm khám lâm sàng và tác dụng cận lâm sàng em rút ra được hội chứng và dấu chứng sau :
- Hội chứng nhiễm trùng
Sốt cao ( 38.5 – 39 độ C )
WBC 12.44
CRP 240 mg / l
- Hội chứng lị
Đi cầu phân lỏng 10 lần / ngày
Phân nhầy máu
- Dấu chứng không mất nước
Trẻ tỉnh, linh động
Mắt không trũng
Uống nước được
Nếp véo da bụng mất nhanh
- Dấu chứng khác
Xét nghiệm phân : BC ( + + + ), HC ( + + + )
Siêu âm : không thấy hình ảnh búi lồng
Chẩn đoán sơ bộ: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH
- BIỆN LUẬN
- Trên lâm sàng, bệnh nhi nam 11 tháng tuổi có hội chứng nhiễm trùng( sốt cao 38.5-39 độ C, công thức máu có WBC 12.44 10^3/Ul, CRP 240mg/l ) và hội chứng lị (Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, Phân nhầy máu ). Xét nghiệm phân BC (+++), HC(+++). Nên em đặt ra chẩn đoán Lỵ trên bệnh nhi.
- Về nguyên nhân: trên bệnh cảnh bệnh nhi 11 tháng tuổi, sốt cao, Đi cầu phân lỏng 10 lần/ ngày, Phân nhầy máu, phù hợp với nguy cơ cao mắc lỵ trực trùng. Và theo nghiên cứu thì trẻ <5t đi cầu phân lỏng nhầy máu thì 60% do Shingella.
- Về thể không mất nước: theo ghi nhận lúc vào viện và lúc thăm khám, trẻ tỉnh, linh hoạt, mắt không trũng, không có dấu hiệu háo hức nước, thăm khám lâm sàng nếp véo da bụng mất nhanh, nên chẩn đoán Lỵ trực trùng thể không mất nước trên bệnh nhi đã rõ
- Ở trẻ có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân: CRP tăng cao 240mg/l, công thức máu có WBC răng, trẻ sốt cao. Nên cần theo dõi Nhiễm trùng huyết tiêu điểm nhiễm trùng nghi do tiêu hóa
- Về biến chứng: hiện taiij trẻ không có dấu hiệu mất nước
- Cần chẩn đoán phân biệt với: Lồng ruột, dị ứng đạm, lỵ amip
- CHẨN ĐOÁN
Bệnh chính: Lỵ trực trùng thể không mất nước/ TD NTH
Bệnh kèm : Không
Biến chứng: Chưa
Source: https://trangdahieuqua.com
Category: Chăm sóc body
